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社旗縣城鄉醫療救助實施方案

來源: 作者: 發布時間:2018年07月13日 瀏覽次數: 字體大小:      

為全面落實《社會救助暫行辦法(國務院令第649號)、和豫政辦〔2015〕154號《河南省民政府辦公廳轉發民政部等部門關于完善醫療救助制度全面開展重特大疾病醫療救助工作意見的通知》、《河南省社會救助辦法》有關規定和市有關城鄉醫療救助政策要求,結合我縣實際,特制訂本方案:

????一、總體要求

????(一)指導思想

????深入貫徹黨的十大精神,以健全社會救助體系,保障困難群眾基本醫療權益為目標,進一步健全工作機制,完善政策措施,強化規范管理,加強統籌銜接,不斷提高醫療救助管理服務水平,最大限度減輕困難群眾醫療支出負擔。
????(二)基本原則
????托住底線按照救助對象醫療費用、家庭困難程度和負擔能力等因素,科學合理制定救助方案,確保其獲得必需的基本醫療衛生服務救助水平與經濟社會發展水平相適應。
????統籌銜接推進醫療救助制度城鄉統籌發展,加強與基本醫療保險、城鄉居民大病保險、疾病應急救助及各類補充醫療保險、商業保險等制度的有效銜接, 形成制度合力。加強與慈善事業有序銜接,實現政府救助與社會力量參與的高效聯動和良性互動。
????公開公正公開救助政策、工作程序、救助對象以及實施情況,主動接受群眾和社會監督,確保過程公開透明、結果公平公正。
????高效便捷優化救助流程,簡化結算程序,加快信息化建設,增強救助時效,發揮救急難功能,使困難群眾及時得到有效救助。

  (三)目標任務

整合城市和農村醫療救助資源,實現醫療救助制度與城鄉居民基本醫療保險制度的規范銜接,建立健全平臺共用、信息共享、服務一體、監管統一的醫療救助體系,提高醫療救助管理水平和醫療救助社會效益。
????二、完善醫療救助制度
????(一)整合城鄉醫療救助制度
????要將城市醫療救助制度和農村醫療救助制度整合為城鄉醫療救助制度。要按照《城鄉醫療救助基金管理辦法》要求,合并原來在社會保障基金財政專戶(以下簡稱社保基金專戶)中分設的“城市醫療救助基金專賬”和“農村醫療救助基金專賬”,在政策目標、資金籌集、對象范圍、救助標準、救助程序等方面加快推進城鄉統籌,確保城鄉困難群眾獲取醫療救助的權利公平、機會公平、規則公平、待遇公平。
????(二)合理界定醫療救助對象
????最低生活保障對象和特困供養人員是醫療救助的重點救助對象。

(三)資助參保參合

對救助對象參保參合的個人繳費部分進行補貼,保障其獲得基本醫療保險服務。對特困供養人員的個人繳費部分全額資助;對最低生活保障對象的個人繳費部分,目前按不低于每人每年30元的定額資助,其余部分由最低生活保障對象個人繳付。縣政府將根據本地經濟社會發展水平和醫療救助資金籌措情況等因素適時調整資助金額。

(四)規范特殊病種門診救助

門診救助的重點是因患慢性病需長期服藥或患重特大疾病需要長期門診治療,導致自負費用較高的醫療救助對象。衛生計生部門已經明確診療路徑、能夠通過門診治療的病種,可采取單病種付費等方式開展門診救助。

1.救助病種門診救助病種包括:終末期腎病(采用門診血液透析或腹膜透析方法治療)、血友病(采用凝血因子治療)、慢性粒細胞白血病(采用門診酪氨酸激酶抑制劑治療)、I型糖尿病(門診胰島素治療)、耐多藥肺結核(門診抗結核藥治療)、再生障礙性貧血(門診藥物治療)、惡性腫瘤門診放化療、器官移植術后抗排異治療、重性精神病人藥物維持治療。可以根據疾病譜的變化適時調整病種。

2.救助比例門診救助比例為年度限額內門診醫療費用的10%。

3.救助限額年度最高救助限額為5000元。

(五)完善住院救助
????重點救助對象在定點醫療機構發生的政策范圍內住院費用中,對經基本醫療保險、城鄉居民大病保險及各類補充醫療保險、商業保險報銷后的個人負擔費用,按以下比例和限額給予救助:
  1.對最低生活保障對象按年度救助限額內70%的比例給予救助,年度最高救助限額為1萬元。
  2.對分散供養特困供養人員按年度救助限額內80%的比例給予救助,對集中供養特困供養人員按年度救助限額內90%的比例給予救助,年度最高救助限額為1萬元。集中供養住院所需的其他費用由其所在的鄉鎮敬老院承擔。

  三、全面開展重特大疾病醫療救助工作

????(一)科學界定救助對象

對重點救助對象經基本醫療保險、城鄉居民大病保險及各類補充醫療保險、商業保險等報銷后個人負擔的合規醫療費用,直接予以救助;重特大疾病是指合規自付醫療費用超過大病保險起付線的疾病。

(二)合理確定救助標準

重點救助對象的救助比例為最高救助限額內70%,最高年救助限額為2萬元。若一個救助對象同時符合若干個救助標準,則享受比例最高的一項,但不超過最高限額。其他對象突發重大疾病,導致基本生活暫時出現嚴重困難的家庭按照臨時救助程序救助。
????(三)明確就醫用藥范圍
????重特大疾病醫療救助的用藥范圍、診療項目等,原則上參照基本醫療保險和城鄉居民大病保險相關規定執行。對確需到上級醫療機構或跨縣域異地醫院就診的醫療救助對象,應按規定履行轉診或備案手續。

(四)加強與相關醫療保障制度的銜接
????民政、財政、人力資源社會保障、衛生計生、保監等部門要加強協作配合,共同做好重特大疾病醫療救助與基本醫療保險、城鄉居民大病保險、疾病應急救助、商業保險有效銜接工作,確保城鄉居民大病保險覆蓋所有貧困重特大疾病患者,幫助所有符合條件的困難群眾獲得保險補償和醫療救助。加強重特大疾病醫療救助與疾病應急救助制度的高效聯動,將救助關口前移,主動對符合條件的疾病應急救助對象進行救助。民政部門要會同有關部門以及城鄉居民大病保險承辦服務機構,進一步完善信息共享和業務協作機制,共同做好重特大疾病醫療救助相關基礎工作。
????四、規范救助程序
????(一)資助參保參合程序
????在每年10月1日前,縣級民政部門將實有特困供養人員名單提供給財政、人力資源社會保障、衛生計生等部門,縣級財政部門按照民政部門提供的特困供養人員名單及資助金額,直接撥付到基本醫療保險(城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療)基金賬戶。在每年10月1日前,縣級民政部門按照最低生活保障資金社會化發放程序,將資助參保參合資金撥付到最低生活保障對象個人賬戶。在每年12月31日前,人力資源社會保障、衛生計生部門全額收取最低生活保障對象參保參合個人負擔費用。對由于個人原因未參保參合的最低生活保障對象,醫療救助按基本醫療保險和城鄉居民大病保險預計報銷后的剩余部分計算其個人負擔費用。
????(二)住院救助程序
????對需要住院治療救助對象,按照下面程序進行審核和救助:
????1.住院審核最低生活保障對象和特困供養人員到縣內基本醫療保險定點醫療機構住院就診時,應向醫療機構說明身份,出示相應證件。救助對象必須在住院三日內辦齊一切醫療救助手續,并由救助對象本人或家屬向所住醫院提供以下審核材料:(1)社旗縣城鄉醫療救助審批表(或集中供養對象住院治療審批表);(2)身份證、戶口本、新農合證(醫保卡)、低保證(特困供養證)及其領款的“存折”原件及復印件;(3)住院證、診斷證、病歷首頁;(4)新農合(或城鎮醫保)住院費用報銷清單。定點醫院應向縣民政局發出接受救助對象住院治療申請,請求核驗救助對象身份信息。縣民政局通過系統軟件網上核驗通過后,定點醫院才可以對救助對象按規定比例實施醫療救助。 ?

?2.同步結算核驗通過的最低生活保障對象和特困供養人員出院結算時,只需支付個人應承擔的醫療費用,按規定應由醫療救助基金支付的醫療費用由縣民政局定期與定點醫療機構結算。凡材料不齊、審核不清的,一律不予救助。醫療救助對象出院時到所住定點醫院醫保窗口直接進行城鄉醫療救助“一站式”同步結算。
????3.手工結算最低生活保障對象和特困供養人員跨縣、省治療,醫療費用應由患者家庭先行支付,由基本醫療保險、城鄉居民大病保險等基金審核支付后,再憑住院證明、診斷證、病歷首頁、住院發票復印件、基本醫療保險或城鄉居民大病保險報銷單據(加蓋紅色印章)、身份證、最低生活保障證或特困供養證等材料到鄉級民政部門申請救助;審核通過后,鄉級民政所及時向縣級民政部門報送救助申請和有關資料,縣級民政部門審批通過后及時發放醫療救助資金。

(三)特殊病種門診救助程序

重點救助對象患門診救助病種范圍內的疾病,在具備相應病種治療條件的基本醫療保險定點醫療機構就診后,可憑醫院診斷證明、病歷、門診結算單、身份證、最低生活保障證或特困供養證等材料到鄉級民政部門申請救助;審核通過后,鄉級民政所及時向縣級民政部門報送救助申請和有關資料,縣級民政部門審批通過后及時發放醫療救助資金。
????五、健全工作機制
????(一)健全資金籌集和使用管理機制
????縣民政、財政部門要根據救助對象數量、患病率、救助標準、醫藥費用增長情況,以及基本醫療保險、城鄉居民大病保險、商業保險報銷水平,科學測算醫療救助資金需求,鼓勵和引導社會捐贈,健全多渠道籌資機制。縣級財政要根據測算的資金需求和上級財政補助資金情況,合理安排本級財政醫療救助資金,并納入年度預算。醫療救助基金納入社保基金專戶,實行分賬核算、專項管理、專款專用。醫療救助基金原則上實行財政直接支付。民政部門向同級財政部門提交撥款申請,財政部門審核后將醫療救助基金由社保基金專戶直接支付到定點醫療機構或醫療救助對象。醫療救助基金年終結余資金可以結轉下年度繼續使用。醫療救助基金累計結余一般應不超過當年籌集總額的15%。

(二)健全“一站式”即時結算機制

做好醫療救助與基本醫療保險、城鄉居民大病保險、疾病應急救助、商業保險等信息管理平臺的互聯互通工作,實現“一站式”信息交換和即時結算,救助對象所發生的醫療費用可先由定點醫療機構墊付醫療救助基金支付的部分,救助對象只支付自負部分。

(三)健全救助服務監管機制
????民政部門要在基本醫療保險定點醫療機構范圍內,按照公開平等、競爭擇優的原則確定醫療救助定點醫療機構,與醫療救助定點醫療機構簽訂委托合作協議,明確責任義務,制定服務規范,并會同財政、人力資源社會保障、衛生計生等部門及商業保險機構加強對醫療服務行為質量的有效監管,定期開展評估,控制醫療費用不合理支出。對不按規定用藥、診療以及提供醫療服務所發生的醫療費用,醫療救助基金不予結算。醫療救助定點機構要認真執行最低生活保障或特困供養人員住院申請程序,核查其最低生活保障或特困供養人員身份,對未核查或錯核查者發生的醫療費用,醫療救助基金不予結算。對違反合作協議,不按規定提供醫療救助服務,造成醫療救助資金流失或浪費的,要終止合作協議,取消醫療救助定點機構資格;情節特別嚴重的,要依法追究責任。
????六、加強組織與實施???

(一)縣人民政府成立以縣政府分管民政工作的領導為組長的城鄉醫療救助工作領導小組,成員由縣政府辦、紀檢、監察、審計、民政、財政、衛生計生、人社等部門組成,領導小組下設辦公室,辦公室設在縣民政局,縣民政局分管副職兼任辦公室主任。領導小組負責全縣城鄉醫療救助工作的組織協調,討論決定城鄉醫療救助實施過程中出現的重大問題。

(二)縣民政局是城鄉醫療救助工作的主管部門,負責做好城鄉醫療救助工作的管理,具體負責制定城鄉醫療救助工作計劃,研究協調解決城鄉醫療救助工作中的具體問題,建章立制,完善管理,負責醫療救助的審批的救助資金的發放工作。

(三)縣財政局負責按規定落實城鄉醫療救助基金的預算籌集、管理和必要的工作經費,按時撥付城鄉醫療救助資金,研究制定基金管理辦法,加強對基金的管理和使用情況的監督。

(四)縣人社局負責做好城鄉醫療救助制度與醫療保障制度的有關銜接工作。切實加強對全縣各級城鄉醫療救助定點醫療機構的指導、管理和監督。

(五)提供醫療救助服務的各級定點醫療衛生機構,應按當地基本醫療保險用藥目錄、診療項目及服務設施為城鄉醫療救助對象提供優質服務,保證服務質量,控制醫療費用。各級定點醫院負責對城鄉醫療救助對象資格和真假進行核查的審核;負責完善、審查醫療救助材料和醫療救助憑證;負責城鄉醫療救助與新農合(城鎮醫保)同步結算和“一站式”服務工作;切實為城鄉醫療救助對象提供優質的醫療服務;按照國家有關政策,對困難群眾在醫療費用和檢查項目上進行優惠和減免;要明確告知城鄉醫療救助對象在辦理住院手續后三日內,必須辦理一切城鄉醫療救助手續。

(六)進一步規范和加強城鄉醫療救助定點醫院的管理,縣民政局每年與定點醫院簽訂一次協議,每年進行一次年檢和審核。各級城鄉醫療救助定點醫院要切實強化對城鄉醫療救助對象的審核、審查責任,杜絕轉借城鄉低保、特困供養等相關證件供他人使用,嚴禁虛報冒領、騙取救助金、擠占挪用、貪污、截留和過度醫療等違法違紀行為。凡一年內查出1例轉借證件、虛報冒領的,除追回騙取的城鄉醫療救助金外,對定點醫院處以3倍罰款,對主管領導;凡一年內查出2例以上轉借證件的除追回騙取的城鄉醫療救助金外,對定點醫院處以3倍以上的罰款,同時取消其城鄉醫療救助定點醫院資格,5年內不受現其城鄉醫療救助定點醫院資格申請。各級城鄉醫療救助定點醫院必須建立相應的組織機構,提供必要的辦公條件,確定專職人員負責,設立城鄉醫療救助服務窗口,確保城鄉醫療救助工作規范、便捷、安全、有序進行,做到城鄉醫療救助資金專賬管理,專款專用,建立完善的檔案材料,并長期保存。

(七)根據《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》(國辦發〔2015〕70號),為保障困難群眾的基本就醫權益和醫療救助資金的規范運行,同一救助對象因同一種疾病在同一級醫院住院治療3次及以上,疾病癥狀無明顯改善,需轉診專科醫院或上一級醫院,否則不予救助。

以前下發的有關醫療救助政策與本意見不一致的,按本意見執行。

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